Εγκύκλιος ΕΦΚΑ: Τι να κάνετε αν χάσατε την υγειονομική σας περίθαλψη

«Βαρύ» το κόστος που πρέπει να πληρώσουν όσοι επαγγελματίες έχασαν την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω χρεών και θέλουν να την ανακτήσουν: Εγκύκλιος του e-ΕΦΚΑ ξεκαθαρίζει τις προϋποθέσεις που απαιτούνται, αλλά και τις κατηγορίες μη μισθωτών και αγροτών που διατηρούν το δικαίωμα στην υγειονομική περίθαλψη για έναν ακόμη χρόνο. Όσοι δεν κατάφεραν να «τακτοποιήσουν» τις οφειλές τους έχασαν την πρόσβαση με δαπάνη του ΕΟΠΥΥ σε ιδιωτικές δομές υγείας και την κάλυψη παροχών υγειονομικής περίθαλψης σε είδος.

Όπως κάνει καθαρό η σχετική εγκύκλιος, για την παράταση της ασφαλιστικής ικανότητας στους μη μισθωτούς ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ απαιτείται να έχουν καταβληθεί οι απαιτητές ασφαλιστικές εισφορές από 01.01.2017 έως 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου έτους.

Ειδικότερα, για την ανανέωση της ασφαλιστικής ικανότητας των μη μισθωτών ασφαλισμένων για το τρέχον ασφαλιστικό έτος (01.03.2025 έως 28.02.2026), πρέπει να έχουν εξοφληθεί οι ασφαλιστικές εισφορές χρονικής περιόδου από 01.01.2017 έως 31.12.2024. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει ρυθμιστεί σε δόσεις και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Εάν οι συνολικές οφειλές προς e-ΕΦΚΑ και ΚΕΑΟ, δηλαδή καθυστερούμενες, ληξιπρόθεσμες ή βεβαιωμένες βασικές οφειλές, δεν ξεπερνούν τα 100 ευρώ, τότε η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους. Όπως πάντως κάνει γνωστό η ίδια εγκύκλιος η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται κατ’ εξαίρεση στα πρόσωπα και στα μέλη των οικογενειών τους, από την 1η Μαρτίου 2025 έως την 28η Φεβρουαρίου 2026, τα οποία διατηρούν επαγγελματική εγκατάσταση ή ασκούν δραστηριότητα ή εργάζονται σε πληγείσες περιοχές από θεομηνίες ή άλλες φυσικές καταστροφές, καθώς και στους ανέργους των εν λόγω περιοχών που είναι εγγεγραμμένοι στο Ψηφιακό Μητρώο της Δημόσιας Υπηρεσίας Απασχόλησης.

Αφορούν πληγείσες περιοχές από:

• Πυρκαγιές Ιουλίου 2023
• Πυρκαγιές Αυγούστου 2023
• Πλημμύρες Σεπτεμβρίου 2023
• Πυρκαγιές Αυγούστου 2024 (Περιφέρεια Αττικής)
• Θαλάσσια ρύπανση – Παγασητικός Κόλπος (Αύγουστος 2024)
• Πλημμύρες 30.11.2024 έως 02.12.2024
• Στους εργοδότες και ασφαλισμένους που έχουν επαγγελματική εγκατάσταση ή δραστηριότητα σε περιοχές της Περιφέρειας Αττικής που επλήγησαν από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018, και στους εγγεγραμμένους στα μητρώα του e-Ε.Φ.Κ.Α. άμεσα ασφαλισμένους που επλήγησαν από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018
• Παρατείνεται η ασφαλιστική ικανότητα έως τον Φεβρουάριο του 2026, για τους εργαζομένους στα Ναυπηγεία Σκαραμαγκά, στη Ναυπηγοεπισκευαστική Ζώνη Περάματος και στα Ναυπηγεία Ελευσίνας.

Τι ισχύει με την ασφαλιστική ικανότητα μισθωτών και εργατών γης

Σε ό,τι αφορά στους μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα (δηλαδή το δικαίωμα στην ιατροφαρμακευτική περίθαλψη) χορηγείται ή παρατείνεται για όλους τους άμεσα ασφαλισμένους του e-ΕΦΚΑ και τα μέλη των οικογενειών τους, υπό τις εξής προϋποθέσεις:

• Οι μισθωτοί εργαζόμενοι δικαιούνται ασφαλιστική ικανότητα, εφόσον έχουν πραγματοποιήσει τουλάχιστον 50 ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την επέλευση του ασφαλιστικού κινδύνου.
• Για απασχολούμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα, οι 50 ημέρες ασφάλισης προσαυξάνονται κατά 20% και συνυπολογίζονται οι ημέρες αδείας. Συνυπολογίζονται επίσης οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθενείας, εργατικού ατυχήματος, τακτικής ανεργίας ή επίσχεσης εργασίας.
• Στους μη μισθωτούς νεοεισερχόμενους στην ασφάλιση του e-ΕΦΚΑ χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με τη συμπλήρωση τουλάχιστον δύο (2) μηνών ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβληθεί οι απαιτητές ασφαλιστικές εισφορές.

Για τους εργάτες γης και τους απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του π. ΟΓΑ – αμειβόμενοι με εργόσημο:

• Απαιτούνται τουλάχιστον 150 ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
• Για τη χορήγηση ετήσιας ασφαλιστικής ικανότητας για το ασφαλιστικό έτος 01.03.2025 έως 28.02.2026 απαιτείται η εξόφληση όλων των εκκαθαρίσεων ασφαλιστικών εισφορών ετών 2017 έως 2024.

Λόγω του ότι η εξόφληση της 1ης δόσης της εκκαθάρισης ασφαλιστικών εισφορών εργατών γης έτους 2024 έχει καταληκτική ημερομηνία την 31.03.2025, εάν ο εργάτης γης δεν έχει οφειλές από εκκαθαρίσεις ασφαλιστικών εισφορών τα προηγούμενα έτη (2017 έως 2023) ή εάν οι οφειλές αυτές είναι ρυθμισμένες και τηρείται η ρύθμιση, τότε η ασφαλιστική ικανότητα χορηγείται έως 31.03.2025.

Επίσης, η ασφαλιστική ικανότητα για τους εργάτες γης χορηγείται έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους (28.02.2026), εφόσον καταβληθεί εξ ολοκλήρου το ποσό της εκκαθάρισης έτους 2024 και δεν υπάρχουν οφειλές από προηγούμενα έτη. Σε διαφορετική περίπτωση, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα κατόπιν ελέγχου της καταβολής των απαιτητών δόσεων εκκαθάρισης έτους 2024 και της ρύθμισης προηγούμενων οφειλών.